La storia naturale della maggior parte delle affezioni cervicali spondilosiche di tipo non mielopatico è favorevole. Nel caso della sofferenza radicolare cervicale l’outcome è parimenti favorevole. In uno studio di lungo follow up (da 2 a 19 anni) in un gruppo di 50 pazienti, il 43% ebbe un unico episodio di dolore senza recidiva, il 30% ebbe sintomi modesti e solo il 25% ebbe sintomi persistenti o un peggioramento. Sulla base di questo studio e dell’esperienza clinica e poiché è impossibile identificare – all’inizio dei sintomi – i pazienti che miglioreranno e quelli che non miglioreranno, in generale il trattamento iniziale dei pazienti affetti da radicolopatia cervicale è conservativo.

La chirurgia trova posto per i pazienti con deficit neurologici, inabilità progressiva o quando non vi è alcun miglioramento dopo la terapia conservativa. Occorre precisare che a tutt’oggi non vi è alcuna standardizzazione della terapia conservativa, sia come durata che come regime.

Non sappiamo se la terapia conservativa migliori la storia naturale della malattia e non esistono studi controllati che siano in grado di dirci se le varie modalità di trattamento (terapia fisica, trazioni cervicali, farmaci, manipolazioni e l’immobilizzazione) siano migliori della storia naturale, cioè del non fare nulla.

Ci sono fattori che influenzano la storia naturale della spondilosi cervicale. E’ stato documentato che il fumo rappresenta un fattore di rischio per il dolore cervicale in quanto accelera la degenerazione discale e del tessuto connettivo. A ciò può condurre anche la tipologia lavorativa che comporti eccessivi movimenti del collo o al di sopra del capo o la presenza di macchinari con vibrazioni.

Al contrario di quanto succede per le radicolopatie, si considera in generale come malattia chirurgica la mielopatia cervicale poiché l’andamento temporale è progressivo. Inoltre, la chirurgia offre migliori risultati funzionali e neurologici rispetto alla terapia conservativa della mielopatia. La chirurgia – effettuata nella fase iniziale della mielopatia- migliora la prognosi perché limita l’estensione del danno midollare irreversibile.

Il trattamento conservativo della mielopatia viene riservato ai pazienti con disturbi modesti (ed in questi casi il follow up deve essere molto scrupoloso) o per quelli con fattori di rischio chirurgico molto elevati.

Scopi della terapia conservativa

Gli scopi immediati della terapia conservativa sono il controllo del dolore ed il miglioramento della qualità di vita giornaliera. E’ inoltre importante aiutare il paziente a capire il suo problema e cosa aspettarsi in futuro.

Nel paziente con un problema acuto, la prima preoccupazione è quella di sedare il dolore. La prima linea di difesa è la terapia farmacologica, però parimenti importante è evitare che il rachide cervicale resti immobile per troppo tempo e che il paziente sia terrorizzato che qualsiasi movimento possa scatenare nuovamente o peggiorare i sintomi.

Se persistono dolore e inattività la situazione diviene cronica.

COLLARE,IMMOBILIZZAZIONE e RIPOSO: l’immobilizzazione del collo attenua la flogosi intorno ad una radice irritata e diminuisce lo spasmo muscolare. E’ vantaggioso portarlo anche di notte per mantenere un corretto allineamento cervicale. E’ meglio il collare soffice. Non deve essere impiegato per più di 2 settimane.

FREDDO E CALDO: in fase acuta (dolore acuto e spasmo) per un rapido sollievo usare impacchi con ghiaccio. Quando riprende il movimento muscolare, il caldo risulta maggiormente benefico.

TRAZIONI: i pareri sono contrastanti e non vi sono prove che dia vantaggi sul lungo periodo. Si possono comunque effettuare in fase acuta, col collo in flessione. Sono da evitare nel paziente affetto da mielopatia spondiloartrosica.

FARMACI: i farmaci di più frequente impiego sono in FANS, il cortisone, gli oppioidi, i miorilassanti e gli antidepressivi.

FANS: tossicità epatica, renale e gastrointestinale. Buoni risultati con l’aspirina e l’ibuprofen. COX-2 inibitori di pari efficacia.

OPPIOIDI: necessari in fase acuta. Da sospendere appena possibile. ANTIDEPRESSIVI e ANTICONVULSIVANTI: l’amitriptilina è l’antidepressivo più frequentemente impiegato per i pazienti affetti da discopatia cervicale. Ha un effetto sul sonno ed un modesto effetto analgesico. Talora si adopera il gabapentin ma resta non chiaro il ruolo di questi farmaci nella radicolopatia acuta cervicale.

CORTICOSTEROIDI: sono efficaci soprattutto nel paziente con brachialgia piuttosto che con cervicalgia.

MIORILASSANTI: provocano sedazione e astenia. Vanno impiegati solo per pochi giorni.

FISIOTERAPIA: è utile il condizionamento aerobico ottenibile con le attività a basso impatto: ciclette e passeggiate. Il paziente dovrebbe compiere attivamente esercizi nel range di movimento ed esercizi di resistenza. E’ importante che il paziente partecipi attivamente al trattamento dei suoi disturbi, comunque sotto la guida di un fisiatra e fisioterapista che pianificano un programma di esercizi che coinvolgono l’intero apparato muscolo-scheletrico, con particolare attenzione alla muscolatura del cingolo scapolare e del collo. Sono soprattutto importanti i muscoli che stabilizzano la scapola: trapezio, deltoidi, gran dorsale e romboidi. In fase post-acuta il paziente deve apprendere semplici esercizi – da effettuare a casa – per il mantenimento del tono muscolare cervicale. La prevenzione delle recidive del dolore riguarda anche l’educazione posturale, accorgimenti di tipo ergonomico e modificazioni delle abitudini di vita: fumo, obesità. Rivestono importanza anche fattori psicologici (depressione).

MANIPOLAZIONI CERVICALI: non vi sono prove concrete dell’efficacia della terapia manipolativa per il trattamento della radicolopatia cervicale. Si comprende poco sul possibile meccanismo di azione. Possibile rischio di complicanze vascolari o midollari. Non trovano indicazione di routine nei casi di radicolopatie cervicali e devono essere evitate nel paziente affetto da mielopatia cervicale. E’ necessario – prima di cominciare la terapia manipolativa – uno screening radiologico che escluda situazioni di instabilità. Rappresentano controindicazioni assolute: fratture/lussazioni cervicali, infezioni, neoplasie maligne, spondilolistesi, mielopatia, ipermobilità vertebrale, sindrome di Marfan, osteoporosi, spondilo artropatie, diabete mellito di grado severo, terapia anticoagulante e segni obbiettivi di compromissione radicolare.

TERAPIA STEROIDEA INIETTIVA: l’infiltrazione epidurale trova indicazione sporadica perché i rischi sono maggiori che a livello lombare. Mancano studi prospettici e controllati. Una variante dell’infiltrazione epidurale è il blocco radicolare selettivo, con risultati favorevoli nel 50%-60%. Sebbene molto rare, possono esservi complicanze: puntura della dura, meningite, ascesso peridurale, emorragia intraoculare, inibizione corticosurrenalica, ematoma epidurale. Una complicanza disastrosa è la lesione midollare intrinseca da penetrazione dell’ago.

CONSIDERAZIONI: il trattamento conservativo è largamente empirico. In mancanza di studi prospettici e controllati ci si deve attenere a prescrizioni che comportino un livello di rischio ragionevolmente basso. Il trattamento non chirurgico deve essere progressivo e graduale, con l’aggiunta di terapie “a gradino” se i sintomi persistono.

In pratica ricorreremo a:

COLLARE E RIPOSO “SHORT TERM” PARACETAMOLO

FANS: IBUPROFENE (è il meglio tollerato), PIROXICAM, KETOPROFENE, INDOMETACINA, NAPROXENE e DICLOFENAC. INIBITORI DELLA CICLO- OSSIGENASI 2 (CELECOXIB, ETORICOXIB, PARECOXIB).

CICLO DI STEROIDI PER OS: PREDNISONE, BETAMETASONE, DEFLAZACORT, METILPREDNISOLONE.

OPPIOIDI SHORT TERM

FISIOTERAPIA INFILTRAZIONI STEROIDEE

I pazienti affetti da dolore cervicale assiale cronico non traggono – in generale – vantaggio né dal trattamento conservativo né da quello chirurgico.